※紫外線アレルギー、メニエル氏病の方のみ
受け付けしております。
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性　別
男 女
年齢
 才
発病
年 月
身　長 cm
体重
 kg 本日の日付 年 月 日
既往症及び
今までの病名

紫外線アレルギー メニエル氏病
主　訴
（今一番苦しい症状）
体　格 筋骨質 中肉 ヤセ型 水肥り 脂肪肥り
体　質 普通 腺病質 疲れ易い 冷え性 多汗症
顔　色

健康色 赤い 赤黒い 青白い 青黒い
血　圧 高い 低い 普通　（最高 最低 ）
大　便 日 回
スッキリ出る 残る感じがする 多い 少ない
小　便 赤味がかる 糖尿 蛋白尿 血尿 通 近い
排　尿 日 回　　　夜間排尿 回
出にくい 排尿痛 残尿感
頭 痛い 重い のぼせ めまい 頭汗
目 充血 黄色 視力減退 涙が出易い マブタが重い
耳、鼻 耳鳴り 耳ダレ 難聴 鼻づまり 鼻汗多い 膿中
口、舌 かわく あれる 口苦しい 舌白い 口臭い 舌黄色い
の　ど 痛む のどつまる 声カレ
咳、痰 咳（ 軽い ひどい 空咳）
痰（ 多い 少ない 粘い うすい 血痰）
首、肩、背 首筋がこる 肩こり 背部痛 背部がだるい
胸、脇 胸や背の圧迫感 胸苦しい 動悸 息切れ 呼吸困難
胃 つかえる 重苦しい 痛む 胸やけ 悪心 食欲不振
腹 腹鳴 膨満感 蝙動亢進 冷える 痛む
手、足、腰 冷える 痛む（ 部） はれる マヒ感
婦人科 月経（ 遅れる 少ない 長引く）
月経困難（ 軽い ひどい） こしけ
皮　膚

分泌物（ 多い 少ない）
炎症 痛い 痒ゆい ジンマ疹 化膿
全　身 微熱 疲労倦怠感 盗汗 不眠 衰弱
精神不安 身体動揺感


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